home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / pe / 5004.ws (.txt) < prev    next >
WordStar Document  |  1993-08-01  |  3KB  |  94 lines
  1.  
  2. DECLARATION PROVIDED BY COLORADO MEDICAL TREATMENT DECISION ACT,
  3. COLORADO STATUTES 15-18-104 
  4.  
  5.  
  6.          DECLARATION AS TO MEDICAL OR SURGICAL TREATMENT 
  7.  
  8. I _____________, being of sound mind and at least eighteen years 
  9. of age, direct that my life shall not be artificially prolonged 
  10. under the circumstances set forth below and hereby declare that: 
  11.  
  12. 1. If at any time my attending physician and one other physician
  13. certify in writing that: 
  14.  
  15.  
  16.     a. I have an injury, disease, or illness which is not curable
  17. or reversible and which, in their judgment, is a terminal
  18. condition; and 
  19.  
  20.  
  21.     b. For a period of forty-eight consecutive hours or more, I
  22. have been unconscious, comatose, or otherwise incompetent so as to
  23. be unable to make or communicate responsive decisions concerning
  24. my person; then, 
  25.  
  26.  
  27.     I direct that life-sustaining procedures shall be withdrawn
  28. and withheld, it being understood that life-sustaining procedures
  29. shall not include any medical procedure or intervention for
  30. nourishment or considered necessary by the attending physician to
  31. provide comfort or alleviate pain. 
  32.  
  33. 2. I execute this declaration, as my free and voluntary act, 
  34.  
  35. this ___________________ day of _____________________, 19______. 
  36.  
  37.  
  38.  
  39. By ___________________________________ 
  40.  
  41. ___________________________, Declarant 
  42.  
  43.  
  44.     The foregoing instrument was signed and declared by ________
  45. _______ to be his declaration, in the presence of us, who, in his 
  46. presence, in the presence of each other, and at his request  have
  47. signed our names below as witnesses, and we declare that, at  the
  48. time of the execution of this instrument, the declarant, 
  49. according to our best knowledge and belief, was of sound mind and
  50. under no constraint or undue influence. 
  51.  
  52.  
  53.     Dated at _______, _______, this ___________ 
  54.  
  55. day of _____________________________________, 19________. 
  56.                            
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62. ________________________________________________________ 
  63. Name and address 
  64.  
  65.  
  66.  
  67.  
  68.  
  69. ________________________________________________________ 
  70. Name and address 
  71.  
  72. STATE OF COLORADO 
  73.  
  74. COUNTY OF ______________ 
  75.  
  76.  
  77.     Subscribed and sworn to before me by _________________,
  78.  
  79. the declarant, and __________________________________, and  
  80.  
  81. ____________________________________, witnesses, as the voluntary 
  82.  
  83. act and deed of the declarant, this ________________ day of  
  84.  
  85. ____________________  19________. 
  86.  
  87.  
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92.                         ________________________________________ 
  93.                         Notary Public 
  94.